日本では、超高齢化社会を迎え、それに伴い認知症患者が増え続けています。
認知症対策は、国を挙げて取り組むべき重要課題と思われますが、本年6月に開催された第60回日本老年医学会学術集会で群馬県大誠会内田病院の田中理事長から興味深い発表がありました。
田中先生によれば、レビー小体型認知症のある女性患者が、前医にパーキンソン病と診断され、ドパミンなどが処方されていました。
しかし、治療に反応しないことを理由に内田病院に転院してきました。
内田病院は診断に誤りがあると考え、症状コントロールを目的に処方されていた多くの薬剤を整理したところ、転院当初には患者は周囲からの呼びかけにも応じず、視線を医療スタッフに向けることはない、いわゆる無動状態でしたが、絶え間ない声かけとリハビリを繰り返すことによって、自分の意思を表明できるまでに回復したそうです。

続けて田中理事長は、アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症の混合型の男性患者のケースを紹介しました。
この患者は車いすに拘束されていましたが、大声を挙げるなどの行動・心理症状（BPSD）が顕著で近所トラブルも多く、入院と転院を繰り返していた患者さんとのことです。

その背景に薬剤性のせん妄が関係しているとみた内田病院では、薬を整理し、患者と目を合わせ、これから何をしようとしているかを事前に告げ、声かけやタッチングなどのコミュニケーションを続けました。すると、みるみるBPSDは減り、介護の負担も劇的に改善し、この患者は特別養護老人ホームを経て、帰宅できたとのことです。
このように、適切に薬を整理するだけで症状が改善する可能性も高いことを良く知っておくことも必要だと思います。
何でもかんでも薬を飲めば良いということではありません。
来年度、日本老年医学会総会の会長を務める東北大学の佐々木英忠名誉教授も、学術集会の講演の中で、「不適切な向精神薬や抗精神病薬が作り出す認知症がある」と指摘しています。「認知症であっても、前医が処方していた向精神薬や抗精神病薬、アルツハイマー病治療薬をやめるだけで、それまでイライラしていた患者が別人のようになる」という経験を重ね、認知症診療における薬物療法のあり方を疑問視するようになったといいます。
薬剤性のパーキンソン様症状は、私の父でも経験しています。
ごくごく一般的に胃薬としても使用されることがある比較的安全な薬と言われているお薬を服用していましたが、ある日気がつくと手が震えて、パーキンソン病特有の症状である振戦が見られたので、「もしかしたらパーキンソン病？」と思って、医師の甥っ子に診察してもらいました。
そうすると意外にも、この薬を止めた方がよいといわれ、そのとおりにしたところ、ピタッと振戦が止まったことを経験しています。

薬剤師でありながら、胃薬としても使われるくらいに比較的安全な薬で、長期にわたって使用されている薬ですので、まさかその薬の影響とは思ってもみなかったことです。
もし、この時に薬剤性パーキンソン様症状であることを見抜けなかったら、さらにパーキンソン病に対する薬が追加されることになる可能性も否定できません。
誤診やポリファーマシーによって認知症患者がさらに増加し、患者に顕著なBPSDが出現し、そのことで身体拘束が助長されているという構図による悪循環があるとすれば、それをどこかで断ち切ることが求められるように思います。

特に最近、高齢患者さんに対する多剤処方（以下、「ポリファーマシー」という）についての話題がマスコミでもよく取り上げられています。
それにはいくつかの理由がありますが、国の制度の問題や、医師や薬剤師の一人ひとりの認識の違いなども根底にあり、一方向からだけでなく多方面から課題を洗い出していく必要があると感じています。
　今回は、そもそもポリファーマシーの何が問題なのかについて考えたいと思います。
【ポリファーマシーの主な問題点】
(1)「ポリファーマシー」の明確な定義がないこと。
(2)医師や薬剤師の意識のバラつき
(3)国の制度の不備
などがあります。
まず、「ポリファーマシーの明確な定義がないこと」については、個人的には、定義が明確でないのに、それに対して議論されるほど無駄な議論はないと感じますので、早期にポリファーマシーの問題点を洗い出し、定義を明確にすべきと思います。
英国では、「１０剤以上か、４～９剤で不適切な処方の可能性がある薬剤を１剤以上使用している」と定義されているのに対して、日本では、５～６種類以上の多剤処方で薬剤性の有害事象が生じやすいという報告から「６剤以上が目安」とされています。
中には、医師でさえも単純に「薬の数」を減らせばよいと考えている場合もありますが、単に数を減らせばよいと言うことではありません。
特に最近では「配合錠」と言って、１つの錠剤に２種類の成分が含まれているものが増えてきました。そのような「配合錠」を使用すれば、見た目の数が減っても、薬の成分の種類は全く変わらないことになります。
「ポリファーマシー」で大切なことは、薬の「数」ではなくて、相互作用や副作用＝有害事象を減らす目的を達成し、不必要と考えられる成分を減らすことです。この認識を医師、薬剤師がしっかり持つことが大切です。
一方で、特に高齢者になると様々な体調不良が出てきます。
高血圧症や脂質異常症で循環器内科の受診、腰痛や骨粗鬆症で整形外科に受診、夜に眠れなくなって心療内科を受診、糖尿病の疑いで内分泌内科を受診、・・・等々というように、受診する医療機関が複数に存在し、医師のネットワークが構築されていないということも忘れてはなりません。これが国の制度の問題のひとつと考えます。もし、それぞれの患者さんに対して医師のネットワークが確立していて連携が取れていれば、「ポリファーマシー」の問題は、一気に解決するように思います。
もうひとつの国の制度の問題点は、薬剤師の評価です。今の薬剤師教育は６年生になり、以前と比べるとそれなりの評価はいただけるようになったものの、薬剤師から医師に処方内容について問い合わせるだけで
「激怒」する医師も少なくありません。
今は、「お薬手帳」の普及が進み、薬剤師は様々な医療機関での投薬情報を知ることが出来ますので、同じ作用の薬が重複している場合、処方元の医師に重複しているお薬の処方削除について提案しても、医師によっては受け入れしていただける場合もあれば、「薬剤師が医師に指示を出すな（指示しているわけでは無いのですが・・・）」や、「重複している他の医療機関の方を削除すればよい」、「そんなことは知っている」などと激怒される場合があり、そのままになってしまう場合もあります。
そのような現状で、医師と薬剤師が協力して一人の患者さんに対して「ポリファーマシー」に取り組んでいくことは、皆無に近いように思います。
もっと医師と薬剤師がお互いに医療の仲間として認め合い、理解し合うことも大切で、薬剤師も医師の期待に応えられるように勉強を重ねていく必要があるように感じます。
そうすればもっと「ポリファーマシー」の問題は解決されていくのではないでしょうか。
最後に忘れてはならないのが、残薬（飲み残し）によるムダです。
日本薬剤師会の調査によれば７５歳以上の患者さんの残薬は、年間で約５００億円もあるということです。
即ち、残薬チェックをして、残っているお薬を利用して処方すれば、年間で約５００億円以上の医療費が削減できることになります。今でこそ国が残薬について取り組みをしていますが、このような残薬のムダの背景にも国の責任があると感じます。
即ち、皆様もご存知のとおり、日本はすばらしい皆保険制度がある一方で、老人医療の「負担金０」という時代が長期にわたって続いていました。その時代の高齢者たちは、保険を使って例えばシップをもらって、「自分はただでもらえるから・・」ということで、知人にもシップを渡したりしていた光景をよく見かけたものです。このような保険のムダ使いを国が長期にわたって放置していたつけが、残薬があっても平気で薬を捨てるという感覚が当たり前になるという結果をまねいていると思います。
薬剤師から医師へ気軽に提言できる風土つくりやポリファーマシーの問題も含めて、今課題になっている医療のほとんどの問題は、将来を考えず、目の前の事だけに対応している国の政策（制度）に問題があるように感じてならないのは私だけでしょうか。